Dzień dobry, chciałbym zapytać o kwestię metodologiczną dotyczącą diagnozowania ADHD u osób dorosłyc

Dzień dobry. Tak, w opisanej sytuacji objawy ADHD mogą być skutecznie „przykryte” przez cechy związane ze spektrum autyzmu oraz wysokie zdolności poznawcze. U części dorosłych osób z ASD silna potrzeba rutyny, dokładne planowanie i perfekcjonizm działają jak mechanizmy kompensacyjne. Na zewnątrz widać wtedy dobrą organizację i brak chaosu, ale nie oznacza to, że trudności charakterystyczne dla ADHD nie występują — często są one przeniesione na poziom wewnętrzny i wiążą się z dużym wysiłkiem psychicznym.

W praktyce oznacza to, że standardowe narzędzia diagnostyczne rzeczywiście mogą dawać wyniki fałszywie ujemne. Wywiady oparte na pytaniach o spóźnianie się, bałagan czy impulsywność mogą nie wychwycić problemu, jeśli osoba stworzyła skuteczne systemy kontroli. Podobnie testy komputerowe badające uwagę mierzą funkcjonowanie w krótkim, sztucznym zadaniu, więc osoby z wysokim IQ często osiągają w nich prawidłowe wyniki, mimo że w codziennym życiu doświadczają dużych trudności.

Kluczowe w diagnostyce jest rozróżnienie między autystyczną potrzebą rutyny a deficytami wykonawczymi typowymi dla ADHD. Rutyna w ASD daje poczucie bezpieczeństwa i jest czymś preferowanym, natomiast w ADHD problemem jest raczej niemożność rozpoczęcia lub dokończenia działania mimo chęci — często opisywana jako wewnętrzna blokada lub „paraliż”. Osoba może mieć plan i wiedzieć, co zrobić, ale nie jest w stanie przejść do działania.

Współczesna diagnostyka coraz częściej uwzględnia te niuanse i opiera się nie tylko na widocznych objawach, ale też na subiektywnym doświadczeniu pacjenta, kosztach utrzymania organizacji oraz historii rozwojowej. Dzięki temu można lepiej wychwycić ADHD nawet wtedy, gdy jest ono silnie maskowane przez ASD i wysokie zdolności intelektualne.

Dzień dobry. Zadał Pan bardzo ciekawe pytanie i spróbuję na nie odpowiedzieć z perspektywy psychoterapeutki, która zajmuje się diagnozą ADHD u osób dorosłych.

Powszechny jest mit na temat ADHD, że osoby obdarzone wysoką inteligencją, wysoko funkcjonujące nie mogą mieć ADHD, bo „zbyt dobrze sobie radzą”, „zbyt dobrze się uczyły w szkole”, „za dobrze zarabiają”. Jest to mit, gdyż czymś innym jest inteligencja, a czym innym funkcje wykonawcze, które w spektrum autyzmu i ADHD potrafią być zaburzone. Można więc być osobą, która odnosi wiele sukcesów, świetnie radzi sobie w szkole i pracy, nadkompensuje dysfuncję wykonawczą perfekcjonizmem, przez co błędnie się zakłada, że ADHD u niej nie występuje.

Jeżeli został zdiagnozowany u kogoś jeden neurotyp, ADHD lub spektrum autyzmu, warto poszerzyć diagnostykę w celu potwierdzenia lub wykluczenia kolejnego neurotypu. Ostatnie badania wskazują, że 86 % osób z autyzmem może również spełniać kryteria ADHD, a u około 50 % osób z ADHD można zdiagnozować autyzm (Knott i wsp. 2021; Rommelse i wsp. 2010). Możliwe jest więc występowanie dwóch neurotypów jednocześnie, tzw. AuDHD.

Współwystępowanie zarówno ADHD, jak i spektrum autyzmu u jednej osoby faktycznie rodzi pewne trudności diagnostyczne. Wynika to z faktu, że niektóre cechy ADHD i spektrum autyzmu mogą przeciwstawiać się sobie nawzajem i tworzyć sprzeczności, np.

Jesteś skrupulatny w swoich planach (cecha autystyczna), ale czasami przytłaczasz się, podejmując impulsywną decyzję (cecha ADHD).

Rozwijasz się, gdy istnieje ustalona rutyna (cecha autystyczna), ale masz trudności z planowaniem i przestrzeganiem harmonogramu (cecha ADHD).

Ze względu na te przeciwstawne cechy można byłoby założyć, że te dwa neurotypy się wykluczają wzajemnie, gdzie w rzeczywistości możliwe jest ich jednoczesne współwystępowanie. Możliwe jest więc zjawisko, o którym Pan napisał - całkowicie "przykrycie" objawów ADHD objawami spektrum autyzmu.

Inaczej więc będzie wyglądała diagnoza ADHD osoby, która ma „czyste” ADHD, a inaczej u osoby, u której zostało stwierdzone spektrum autyzmu, ponieważ będzie ona posiadała cechy, które na pierwszy rzut oka zdawałyby się ADHD wykluczać. W rzeczywistości pomimo występowania tych przeciwstawnych cech rozpoznanie ADHD jest u niej dalej możliwe. Dlatego tak ważne jest przeprowadzanie diagnostyki różnicowej, gdzie bierzemy różne hipotezy diagnostyczne pod uwagę.

Dzień dobry,
tak — opisany przez Pana mechanizm jest znany w diagnostyce klinicznej. U osób dorosłych z ASD, wysokim potencjałem intelektualnym, silną potrzebą rutyny, perfekcjonizmem i wieloletnimi strategiami kompensacyjnymi objawy ADHD mogą być mniej widoczne „na zewnątrz”. Nie oznacza to, że ADHD znika, ale że trudności mogą ujawniać się bardziej jako koszt utrzymania funkcjonowania: przeciążenie, wyczerpanie, paraliż decyzyjny, trudność z rozpoczęciem zadań, zaleganie po okresie mobilizacji, silna zależność od struktur, harmonogramów i presji.

Jak najbardziej, standardowe narzędzia diagnostyczne mogą w takich przypadkach dawać niewystarczający obraz. Testy komputerowe ciągłości uwagi oraz pojedyncze kwestionariusze nie są wystarczające do wykluczenia ADHD, szczególnie u osób wysoko funkcjonujących lub kompensujących objawy. Badania wskazują, że wysoki potencjał intelektualny może częściowo maskować deficyty wykonawcze u dorosłych z ADHD, utrudniając rozpoznanie kliniczne.
Również w diagnostyce osób wysoko funkcjonujących w spektrum podkreśla się, że trudności nie zawsze są uchwytne w standardowych testach neuropsychologicznych.

W nowoczesnej diagnostyce nie opiera się więc rozpoznania wyłącznie na tym, czy pacjent ma „chaos” w życiu. Ważniejsze jest pytanie: jakim kosztem utrzymuje porządek. Różnicuje się m.in., czy rutyna daje poczucie bezpieczeństwa i przewidywalności typowe dla ASD, czy raczej jest sztywną protezą poznawczą, bez której pojawia się dezorganizacja, odwlekanie, paraliż rozpoczęcia czynności, trudności z ustaleniem priorytetów i szybkie przeciążenie typowe dla ADHD.

W praktyce diagnostycznej warto analizować: historię objawów od dzieciństwa, funkcjonowanie w różnych środowiskach, koszty kompensacji, relację między rutyną a wykonaniem zadań, obecność impulsywności poznawczej lub emocjonalnej, trudności z inicjacją, przełączaniem i kończeniem zadań, a także dane z wywiadu klinicznego i — jeśli to możliwe — informacje od osób bliskich. Deficyty funkcji wykonawczych mogą występować zarówno w ASD, jak i ADHD, dlatego kluczowa jest całościowa ocena kliniczna, a nie pojedynczy wynik testu.

Podsumowując: tak, wynik fałszywie ujemny jest możliwy, szczególnie gdy pacjent przez lata kompensuje trudności wysokim intelektem, perfekcjonizmem i sztywnymi strategiami organizacyjnymi. Dlatego w takim przypadku diagnostyka powinna obejmować nie tylko widoczne objawy, ale też ukryty wysiłek, koszty psychiczne i sposób funkcjonowania po zdjęciu zewnętrznej lub narzucanej sobie struktury.
Pozdrawiam serdecznie
Małgorzata Matusiak

Dzień dobry. W diagnostyce ADHD kluczowy jest wątek rozwojowy. ADHD jest zaburzeniem neurorozwojowym, więc jego objawy powinny być obecne już w dzieciństwie, a nie pojawić się dopiero w dorosłości. W kryteriach diagnostycznych przyjmuje się, że część objawów powinna być widoczna przed 12. rokiem życia.

Dlatego diagnoza wykonywana w dzieciństwie lub wczesnej adolescencji, mniej więcej do około 14. roku życia, bywa zwykle bardziej miarodajna niż diagnoza w dorosłości. Później obraz może być mniej czytelny, bo dochodzą strategie kompensacyjne, maskowanie, wysoki intelekt, zmiany środowiska oraz trudność w dokładnym odtworzeniu własnego funkcjonowania z dzieciństwa.

U osoby dorosłej, zwłaszcza z ASD i wysokim potencjałem intelektualnym, standardowe testy mogą nie pokazać pełnego obrazu. Ktoś może dobrze wypaść w badaniu, bo przez lata nauczył się funkcjonować dzięki rutynom, harmonogramom, perfekcjonizmowi czy sztywnym strategiom. To nie wyklucza trudności wykonawczych, ale sprawia, że trzeba je oceniać szerzej niż tylko na podstawie aktualnego testu.

Dlatego dobra diagnoza ADHD u dorosłego powinna opierać się przede wszystkim na wywiadzie rozwojowym: jak wyglądało funkcjonowanie w szkole, w domu, przy nauce, organizacji, pamiętaniu o obowiązkach, regulacji emocji i rozpoczynaniu zadań. Pomocne są też świadectwa, opinie nauczycieli, rozmowa z rodzicem albo inną osobą, która znała pacjenta w dzieciństwie.

Krótko mówiąc: tak, u dorosłych diagnoza ADHD może być mniej jednoznaczna i mniej miarodajna niż w dzieciństwie lub wczesnej adolescencji, zwłaszcza przy ASD, wysokim IQ i silnym maskowaniu. Dlatego nie powinno się opierać jej wyłącznie na testach, kwestionariuszach czy obserwacji aktualnego funkcjonowania, ale na całościowym obrazie rozwojowym.