Dzień dobry Jestem 30 lat po Strumektomii subtotalna. Ze wzgędu na guzki na kikutach po tarczycy pr

Szanowny Panie Marku,

Dziękuję za bardzo precyzyjny opis sytuacji, bo rzeczywiście jest to przypadek, który na pierwszy rzut oka budzi zdziwienie, a w praktyce klinicznej niestety zdarza się częściej, niż mogłoby się wydawać. Wahania i narastanie TSH mimo bardzo wysokiej dawki lewotyroksyny po strumektomii subtotalnej niemal zawsze mają swoją przyczynę poza samą tarczycą, zwłaszcza gdy FT4 i FT3, tak jak u Pana, mieszczą się w zakresie prawidłowym lub wręcz górnych wartości normy.
Kluczową informacją w Pana opisie jest choroba refluksowa oraz stosowanie mesopralu. Inhibitory pompy protonowej, takie jak mesopral, istotnie wpływają na wchłanianie lewotyroksyny, ponieważ zmniejszają kwaśność soku żołądkowego, a to właśnie odpowiednie pH w żołądku warunkuje prawidłowe rozpuszczenie i wchłonięcie tabletki Euthyroxu. Nawet zachowanie odstępu czasowego nie zawsze rozwiązuje problem, szczególnie przy dawkach długotrwale wysokich i u osób starszych, u których fizjologicznie wydzielanie kwasu solnego jest już obniżone. W takiej sytuacji organizm otrzymuje hormon w sposób nieregularny, raz lepiej, raz gorzej, a przysadka reaguje na to wzrostem TSH, mimo że okresowo poziomy FT4 i FT3 wyglądają przyzwoicie.
Drugim bardzo ważnym elementem jest fakt, że po subtotalnej strumektomii pozostają kikuty tarczycy z guzkami. Tkanka ta bywa niestabilna czynnościowo, czasem okresowo produkuje hormony, a czasem jest bierna, co dodatkowo rozchwiewa regulację osi przysadka tarczyca. U osób w Pana wieku dochodzi jeszcze zmniejszona wrażliwość receptorowa i wolniejsza adaptacja układu hormonalnego, co spraawia, że TSH staje się parametrem bardzo „nerwowym” i nie zawsze odzwierciedla realną dostępność hormonów w tkankach.
Panie Marku, w mojej o opinii nie bez znaczenia są także kwestie jelitowe. Refluks bardzo często współistnieje z zaburzeniami motoryki przewodu pokarmowego, nadwrażliwością jelit lub stanami zapalnymi błony śluzowej, które dodatkowo pogarszają wchłanianie lewotyroksyny. W takich przypadkach obserwuję u pacjentów dokładnie to, co u Pana, czyli konieczność stosowania coraz wyższych dawek przy braku stabilizacji TSH. To nie oznacza, że lek „nie działa”, tylko że nie dociera do organizmu w sposób przewidywalny.
Warto też zwrócić uwagę na rozbieżność między wysokim TSH a prawidłowym FT4 i FT3. Taki obraz nie sugeruje klasycznej niedoczynności tarczycy, lecz raczej problem regulacyjny lub wchłaniania. Zwiększanie dawki w nieskończoność w takiej sytuacji bywa nie tylko nieskuteczne, ale w dłuższej perspektywie potencjalnie niebezpieczne dla serca i kości, zwłaszcza przy Pana wieku, nawet jeśli TSH tego „nie pokazuje”.
W praktyce klinicznej w takich przypadkach rozważa się zmianę formy lewotyroksyny na preparat o lepszej biodostępności, modyfikację pory przyjmowania leku lub czasem inne podejście do leczenia refluksu, tak aby nie blokować wchłaniania hormonu. Bardzo istotna jest też ocena, czy nie dochodzi do interferencji z innymi lekami, suplementami lub posiłkami, nawet jeśli wydaje się, że odstępy czasowe są zachowane.
Podsumowując Panie Marku - narastanie TSH mimo dawki 275 mikrogramów Euthyroxu najprawdopodobniej nie wynika z „braku leku”, lecz z zaburzonego wchłaniania i niestabilnej regulacji osi hormonalnej, na co silnie wpływa leczenie refluksu oraz wiek. To jest sytuacja wymagająca korekty strategii leczenia, a nie dalszego mechanicznego zwiększania dawki. Przy odpowiednim podejściu da się to zazwyczaj uporządkować, ale wymaga to indywidualnego planu, a nie jedynie reagowania na kolejne wyniki TSH.

Pozdrawiam serdecznie,

Dr n. med. Marek Derkacz
specjalista chorób wewnętrznych
specjalista diabetolog
specjalista endokrynolog