dr n. med. Marian Malinowski

dr n. med. Marian Malinowski

Dziękuję za ten komentarz, gdyż niejako przy okazji podniósł on dwie bardzo ważne kwestie, czyli rozróżnienie pomiędzy konsultacją położniczą w ciąży a usg ciąży oraz empatię. Ale najpierw wyjaśnię sprawę tego spóźnienia, które było spowodowane poważnym wypadkiem samochodowym w porannym warszawskim szczycie, o którym ostrzegano nawet w radio, a o czym Pani wiedziała od rejestracji. Mi wydłużyło czas dojazdu o blisko godzinę, a w aucie tego ranka spędziłem prawie 2,5h i tego dnia większość pacjentek mniej lub bardziej się spóźniła. Urok wielkiego i zakorkowanego miasta. Mogę Panią tylko jeszcze raz za to opóźnienie przeprosić.

Wracając do meritum Pani komentarza, czyli różnic pomiędzy rodzajami wizyt. Jak sama Pani napisała, umówiła się Pani na usg ciąży. Potwierdziła Pani, że zostało ono wykonane i zacytowała mnie Pani całkiem dokładnie, czyli że "płód dobrze się rozwija". Do domu zabrała Pani pełny opis wraz z dokumentacją fotograficzną oraz nagraniem mp4.

W trakcie badania jednak domagała się Pani porad związanych z konsultacją położniczą. Jeśli znam pacjentkę, gdyż np. prowadzę jej ciążę, to staram się w miarę możliwości odpowiadać na takie pytania. Mam po prostu o nich odpowiednią wiedzę, znam badania, znam dotychczasowy przebieg ciąży, tudzież wiem jakie leki przyjmuje. Kłopot się zaczyna wtedy, kiedy pytania o swój przebieg ciąży zaczyna mi zadawać pacjentka, którą widzę pierwszy raz w życiu, nie prowadzi ciąży w tutejszej Klinice (a więc nie mam wglądu do dokumentacji), a na ostatniej wizycie była 1,5m temu, gdyż przebywała "zagranicą". Dodatkowo domaga się w ramach badania ultrasonograficznego płodu interpretacji badań laboratoryjnych, które dopiero zamierza zrobić. Jedyne, co w takiej sytuacji może zrobić odpowiedzialny lekarz, to zasugerować wcześniejszą wizytę u swojego lekarza prowadzącego. Szczególnie, jeśli pacjentka obawia się, że planowane badania mogą wyjść nieprawidłowo. Po takim zaleceniu od Pani natomiast usłyszałem, że się na mnie "zawiodła" a planowanej za 2 tygodnie wizyty nie przełoży, bo "nie ma czasu". Zakończyła Pani stwierdzeniem, że "będę miał na sumieniu jej dziecko", a Pani komentarz powyżej mówi o moim rzekomym braku empatii.

Ten przykład użycia argumentu empatii jest znamienny i jest klasyczną próbą przerzucenia odpowiedzialności na lekarza. Jest to próba narzucenia szantażu emocjonalnego, który w kontekście omijania wizyt położniczych (powinny się odbywać co ok. 4tyg) czy braku czasu na wcześniejszą wizytę, jest moim skromnym zdaniem po prostu hipokryzją. A konsultacje położnicze to bardzo ważne spotkania, które nie ograniczają się tylko do przepisania badań do karty ciąży. Wiedzą o tym bardzo dobrze chociażby pacjentki z ciążą zagrożoną.

Podsumowując, konsultacja położnicza to nie jest to samo co wizyta usg ciąży (jak np. usg genetyczne, połówkowe czy III trymestru). W wielu miejscach na usg ciąży otrzymuje się specjalne skierowanie, a w moim grafiku, jak i u innych lekarzy, są to osobne pozycje od konsultacji położniczej. To są zupełnie inne sytuacje, które wymagają zupełnie innej aktywności lekarskiej, choć czasem mają części wspólne, jeśli są konieczne (np. pomiar szyjki macicy w usg). Pozostaje mi życzyć Pani wszystkiego najlepszego w tej ciąży i zasugerować trzymanie się swojego aktualnego lekarza, gdyż go znam i wiem, że to bardzo dobry lekarz. Jednak nic on nie poradzi, jeśli nie będzie Pani się zgłaszać na wizyty kontrolne.

dr n. med. Marian Malinowski

Dziękuję za ten komentarz. Podniósł on ważną rzecz, o której warto pamiętać podczas konsultacji online.

Teleporady odbywają się przez telefon, a nie w gabinecie lekarskim. Nie ma tu znaczenia, gdzie jestem ja ani gdzie jest pacjentka. Co więcej, to jest właśnie tego zaletą i nie raz pacjentki opowiadały, że są na wakacjach albo w biurze i potrzebują minuty, by przejść w spokojniejsze miejsce. Nie mam z tym problemu. Teleporada ma ułatwiać kontakt, a nie go utrudniać.

Po drugie, zawsze uprzedzam pacjentki, że jeśli mam ocenić badania, to muszą być one wysłane odpowiednio wcześniej i muszę o tym fakcie być poinformowany (np. przez chat w ZL), gdyż muszę wiedzieć, że zostały wysłane i muszę mieć czas, by się z nimi zapoznać. A same badania muszą być w odpowiedniej formie, a więc w pliku PDF albo czytelnym screenie takiego pliku. Niedopuszczalne są screeny ze strony internetowej i w dodatku bez imienia i nazwiska. Z zasady też nigdy nie omawiam badań, których nie widzę. Dokładnie te same mam zasady podczas wizyty stacjonarnej i służą one wyłącznie temu, by nie było przekłamań i pomyłek.

Nie widzę też niczego złego w "opisywaniu swojego problemu" podczas konsultacji ani w tym, że poprosiłem o ponowne opisanie sytuacji, gdyż pozwoliło mi to na rozwinięcie interesujących mnie wątków i zadawanie dodatkowych pytań. Zwracam uwagę, że ten proces nazywa się po prostu wywiadem lekarskim.

Wizyta on-line to nie wizyta stacjonarna w gabinecie lekarskim i nigdy jej nie zastąpi. Ale nie zawsze wizyta stacjonarna jest konieczna i sporo spraw da się załatwić podczas konsultacji zdalnej. Nie ma znaczenia, gdzie jest pacjentka, ani gdzie jestem ja. Liczy się efekt, czyli porada, która rozwiąże problem albo wskaże dalsze kroki. Czasem jest to recepta, czasem pojawia się konieczność odbycia wizyty stacjonarnej, a czasem trzeba poczekać na badanie ultrasonograficzne, np. u innego lekarza, jeśli nie mieszka się w Warszawie. Swoją droga w ogóle nie wspomniała Pani o tym kluczowym aspekcie swojej wizyty. Jeśli nie został on negatywnie skomentowany to pozwolę sobie założyć, że odpowiednią poradę Pani otrzymała i jest Pani z niej zadowolona.

Podsumowując, umawiając się na teleporadę trzeba być świadomym jej ograniczeń i się do nich dostosować, by nie poczuć się z oczywistych względów zawiedzionym. Da się to zrobić i efekty są bardzo dobre, a pacjentki otrzymują odpowiednią pomoc. I nie ma znaczenia, czy to jest recepta dla pacjentki z małej miejscowości tudzież zapomniana antykoncepcja na wakacjach, czy postępowanie w ciąży zagrożonej u pacjentki, która utknęła w Egipcie, czy może zaplanowanie skomplikowanego postępowanie operacyjnego u pacjentki z niepłodnością w USA. Wystarczy tylko znać ograniczenia i umieć wykorzystać zalety narzędzia, z którego chce się korzystać.

dr n. med. Marian Malinowski

Dziękuję za ten komentarz, choć nie do końca jestem pewny, czy to ja powinienem być jego adresatem. Jak rozumiem, ma mi Pani za złe, że zaproponowałem Pani in-vitro?

Niestety nie jestem w stanie odnieść się merytorycznie do Pani komentarza, gdyż nie przedstawiła Pani dlaczego się nie zgadza z moją diagnozą. Aczkolwiek pamiętam dokładnie przebieg Pani wizyty i konkretne wskazania do procedury in-vitro, o których Panią poinformowałem i wyjaśniłem skąd one się wzięły. Obowiązuje mnie jednak tajemnica lekarska, a więc pozostaje mi odpowiedź ogólna, taka jaką często daję w gabinecie na podobne wątpliwości.

Nie zawsze jest konieczne przeglądanie całej grubej teczki z badaniami, które pacjent przynosi. Czasem, a w zasadzie całkiem często, wystarczy jedno, to najnowsze, które definiuje całe dalsze postępowanie. Nie ma już znaczenia, co było wcześniej. Nie ma też konieczności powtarzania badań lub procedur, na których brak skuteczności są liczne dowody w przyniesionej teczce, np. nie ma sensu robić 11-stej inseminacji, jeśli poprzednich 10 było nieskutecznych (przykład pierwszy z brzegu, oczywiście bez związku z Pani sytuacją). Nie proponuję też procedur, co do których nie jestem przekonany, iż odniosą pozytywny skutek. Nie daję też pacjentom bezsensownej nadziei, szczególnie wtedy, kiedy odwlekanie właściwych procedur zmniejsza ich szansę powodzenia, a więc i urodzenie dziecka.

Niestety czasem posłaniec złych wieści jest obarczany za ich treść. Rozumiem, że nie zawsze jest łatwo się pogodzić z diagnozą, ale oszukiwanie siebie jest jeszcze gorsze i może pozbawić Panią szans na potomstwo. Życzę Pani wszystkiego dobrego i mam nadzieję, że pogodzenie się ze swoimi wynikami da Pani szansę na szczęśliwe macierzyństwo.

dr n. med. Marian Malinowski

Dzień dobry,
Dziękuję za ten komentarz. Pozwolę sobie dodać kilka wyjaśniających informacji, gdyż bardzo pięknie zredukowała Pani dosyć skomplikowany algorytm postępowania.

Po pierwsze nie ma konieczności pobierania wymazu przy każdej infekcji, a szczegółowy wywiad był po to, by ustalić m.in. konieczność takiego pobrania.

Z drugiej strony trzeba sobie uświadomić, że na wynik wymazu czeka się kilka dni (nawet do tygodnia, jeśli chcemy mieć antybiogram lub antymykogram). To oznacza, że przedłuża się okres bez leczenia, a zaplanowanie leczenia na podstawie otrzymanego po tygodniu posiewu wymaga kolejnej wizyty. Podczas wywiadu nie powiedziała mi Pani nic, co by było wskazaniem do takiego rozbudowanego postępowania.

Przytoczyła Pani moje słowa, w których stwierdzałem podrażnienie śluzówki w przedsionku pochwy, ale bez nieprawidłowej wydzieliny w pochwie, która by sugerowała przyczynę zmian na śluzówce, np. wydzielina grzybicza jest bardzo charakterystyczna. O czym Panią poinformowałem i co skrzętnie Pani w komentarzu powtórzyła.

Warto też wiedzieć, że szyjka macicy jest umiejscowiona w pochwie, a czynnik infekcyjny z szyjki macicy jest też w pochwie i na odwrót. Dlatego jedne i drugie leczy się w ten sam sposób. A zmiany, z którymi Pani do mnie przyszła były w przedsionku pochwy, czyli "na jej drugim końcu" w stosunku do umiejscowienia szyjki macicy.

Niestety nie rozumiem Pani komentarza o stresie. Czy ma Pani do mnie pretensje, że stres powoduje osłabienie odporności, co często ułatwia pojawianie się różnych infekcji, a później zmniejsza skuteczność leczenia? To dosyć znany fakt i bardzo dobrze udokumentowany. I nie trzeba szukać go w książkach, wystarczy spytać każdej osoby z opryszczką, w jakich sytuacjach ona się najczęściej u niej pojawia.

Na koniec, jestem ciekawy, czy zastosowała Pani przepisane przeze mnie leki? Nic Pani w tym temacie nie napisała, więc obawiam się, że nawet nie chciała Pani sprawdzić, czy zaproponowane przeze mnie leczenie jest skuteczne.

dr n. med. Marian Malinowski

Dzień dobry,

Dziękuję za komentarz. Przyznam szczerze, że nie pamiętam tej sytuacji sprzed roku. Aczkolwiek podała Pani wystarczająco szczegółów, by móc zrekonstruować przebieg tej wizyty.

Z tego co Pani napisała, jest Pani pacjentką z niepłodnością, która od dawna szuka pomocy. U wielu lekarzy i często diagnozy były sprzeczne. Ma Pani cały plik badań, wyników i konsultacji. Prawdopodobnie zaczęła Pani wizytę od pokazywania wybranych wyników i opatrywania ich swoim komentarzem. Stąd moja prośba o pokazanie mi całej zebranej dokumentacji i poproszenie o streszczenie Pani leczenia i diagnostyki niepłodności. Ten sposób pozwala mi szybko, bez zbędnych opóźnień, zapoznać się z dokumentacją i Pani historią, a w razie konieczności zadawać dodatkowe, wyjaśniające pytania. Zawsze tak robię, bo po pierwsze pozwala to w krótkim czasie zapoznać się z kluczowymi informacjami i mieć cały obraz sytuacji - z tym co było zrobione i z jakim skutkiem oraz tego, czego brakuje. A po drugie, niekiedy znacznie bardziej istotne, uniknąć błędu polegającego na sugestii pacjenta, co do jego choroby.

W podsumowaniu powyższego procesu zawsze zadaje pytanie, które się Pani tak nie spodobało: czego pacjent ode mnie oczekuje? To jest dla mnie najważniejsze pytanie z całej wizyty, bo pozwala dopasować moją poradę do oczekiwań pacjentki. I w tym miejscu zwykle dochodzimy do szczegółów, które pozwalają wybrać odpowiednią strategię diagnostyki i leczenia. Nie wchodząc niepotrzebnie w szczegóły zaznaczę tylko, że inny zestaw badań wykonuje się np. w ramach przygotowania do in-vitro, inny do planowanego leczenia operacyjnego, inny do leczenia metodami tradycyjnymi, inny do korekcji zaburzeń hormonalnych, a w tym wszystkim trzeba jeszcze wziąć pod uwagę czyjeś prywatne zapatrywania i przekonania.

I w tym miejscu prawdopodobnie był pierwszy zgrzyt, gdyż wykryłem rozbieżności w tym co widziałem w dokumentacji, a tym co Pani opowiadała. Pewnie było to przyczyną sprzecznych diagnoz, o których Pani sama wspomniała. Pewnie miało to coś wspólnego z zaburzeniami hormonalnymi, które były jasne po przejrzeniu całej dokumentacji, niekoniecznie po zapoznaniu się z jej wycinkami wybranymi przez Panią. Pewnie zaproponowałem kierunki działania, które z tego wynikały. I pewnie te kierunku rozminęły się z Pani oczekiwaniami. Tak się czasem zdarza i dalszy proces polega na dogadaniu się lub nie. Nigdy nie próbuje leczyć nikogo na siłę, bo nie jest to skuteczne jeśli pacjent nie ma do tego przekonania.

Dodam jeszcze, że w żadnym miejscu nie odniosła się Pani do porady, którą Pani ode mnie otrzymała, a tym bardziej do zaproponowanego leczenia. Jak sama Pani wspomniała, część zaburzeń hormonalnych miało już odbicie w Pani wyglądzie, a więc już wtedy nie były błahe. Pozostaje mi mieć tylko nadzieję, że podjęła Pani stosowne leczenie.

Podsumowując, rozumiem czemu Pani się zdecydowała napisać tę opinię, ale zachowam prawo do odmiennego zdania. Rozumiem frustrację pacjentek, która wiąże się z niemożnością zajścia w ciążę mimo podjęcia wielu różnych działań i prób. Niepłodność to skomplikowana choroba z pogranicza wielu dyscyplin medycznych i dotykająca pary, a nie tylko kobiety. Bez względu jednak na przyczynę niepłodności, należy w jej leczeniu posługiwać się faktami i pogodzić z faktem, że nie ma cudownego leczenia.

W każdym razie, życzę Pani wszystkiego dobrego i jak najszybszego zajścia w ciążę! Będę kibicował każdemu mojemu koledze po fachu w tym względzie. :) Przy okazji przypominam, że zgodnie z zaleceniami Sekcji Niepłodności PTGiP procedury związane z leczeniem niepłodności powinny być wstrzymane na czas epidemii koronawirusa.

dr n. med. Marian Malinowski

Dzień dobry,

Czuję się w obowiązku odnieść się do tego komentarza.

W szpitalu im. Orłowskiego nie pracuję już od kilku lat, więc nie jest możliwa sytuacja przez Panią opisana. Pisząc taki zmyślony, negatywny komentarz warto było sprawdzić chociaż podstawowe informacje na mój temat.

Podpieranie się rodziną lekarską wg mnie jest również co najmniej nie na miejscu. Żadna rodzina lekarska nie napisałaby tak szkalującego i zmyślonego komentarza, bo na co dzień ma często styczność z nieuzasadnionym i narastającym hejtem a czasem nawet fizyczną agresją. Niestety dotyczy to nie tylko rodzin lekarskich, ale także pielęgniarek, położnych czy ratowników medycznych. O powadze tego problemu łatwo się przekonać wpisując w wyszukiwarkę hasło: agresja w szpitalach. A każda fizyczna agresja zaczyna się od tej słownej, to też jest powszechnie znany fakt.

Uważam, że krytyka jest cenna i pozwala się rozwijać, ale krytyka musi być uzasadniona, nie wspominając o tym, że powinna opierać się na rzeczywistych wydarzeniach. Przestrzeń publiczna i blogosfera, ale także szerzej cały Internet, zdecydowanie dryfują w kierunku brutalizacji kontaktów międzyludzkich. Zanika netykieta (czy ktoś jeszcze pamięta co to jest?) a anonimowość daje poczucie bezkarności (nieśmiało zwrócę uwagę, że nie podpisała się Pani imieniem i nazwiskiem). I to wszystko w czasie, kiedy wszyscy walczą z mową nienawiści, a liczba negatywnych i często chamskich komentarzy wzrasta lawinowo. Czy naprawdę tego chcemy?

Wierzę w tym miejscu we własny osąd i inteligencję osób czytających, każdy z nas przecież spotkał się ze zmyślonymi komentarzami i potrafimy je rozpoznać. Właśnie dlatego świadomie nie zgłaszam tego jako naruszenie regulaminu ZL, choć pasuje do tego idealnie. Proszę swoje zdanie wyrobić sobie samemu zapoznając się z innymi komentarzami na mój temat. Moim skromnym zdaniem pozytywnie mnie one charakteryzują, za co wszystkim swoim pacjentkom w tym miejscu serdecznie dziękuję! :)

dr n. med. Marian Malinowski

Dzień dobry,

Bardzo dziękuję za potwierdzenie, że wykonuję badanie dokładnie. Zgłosiła się Pani do mnie na badanie usg 3D związane z mapowaniem mięśniaków do operacyjnego ich usunięcia. Tego typu badania usg są trudne i wymagają olbrzymiej precyzji ponieważ służą do kwalifikacji do operacji, a potem szczegółowego zaplanowania jej przebiegu. Stąd duża ilość zdjęć z pomiarami służącymi do stworzenia łatwego i przejrzystego opisu do późniejszego wykorzystania na bloku operacyjnym. Celem jest bezpieczeństwo pacjenta i zmniejszenie do minimum ryzyka powikłań.

W Pani sytuacji, planowana operacja była ekstremalnie trudna i obarczona dużym ryzykiem niepowodzenia w postaci usunięcia całej macicy, a nie tylko wyłuszczenia samych mięśniaków. Lekarz, który Panią do mnie wysłał, był tego świadomy i chciał mieć dokładną informację o umiejscowieniu, wielkości i unaczynieniu mięśniaków. W Pani sytuacji, kombinacja tych czynników oznaczała, że Pani macica była znacznie zniekształcona i zawierała niewiele prawidłowej tkanki mięśniowej. Znacznym utrudnieniem były też zrosty macicy z sąsiadującymi narządami. Z rozmowy z Panią wynikało, że jest Pani tego świadoma, a same zmiany były od wielu lat obserwowane w Szwajcarii, co Pani wielokrotnie podkreślała. Prawdopodobnie, gdyby Pani zdecydowała się na operację wcześniej, byłaby ona znacznie prostsza i bezpieczniejsza. O tym, że operacja będzie trudna, też Pani była świadoma, ponieważ przyznała się Pani, że kilku innych lekarzy odmówiło Pani jej przeprowadzenia.

Podsumowując, proszę nie mieć do mnie pretensji o stan Pani macicy. Ja tylko ją dokładnie opisałem po to, by operacja, do której się Pani przygotowywała, zakończyła się sukcesem. Niestety, papierowy opis i moje słowne tłumaczenia nie spotkały się z Pani akceptacją - ani wcześniejsze medyczne określenia (jak np. macica całkowicie zmieniona mięśniakowato), ani prostsze, potoczne określenia (jak np. zdeformowana) czy rysunki. Każde moje zdanie kwitowała Pani stwierdzeniem: "Bo w Szwajcarii..." Trudno się z takimi argumentami dyskutuje. Tym bardziej, że w Szwajcarii nie chcieli wykonać Pani tej operacji, do czego też się Pani przyznała.

Była Pani u mnie kilka miesięcy temu. Dlatego zakładam, że jest już Pani po operacji, a sama operacja się udała, co jest zasługą ogromnych umiejętności operatora i liczę, że mój skromny wkład w postaci badania usg i opisu był ważną cegiełką w tym procesie. Życzę zdrowia!

dr n. med. Marian Malinowski

Dzień dobry,
Dziękuję za komentarz, nawet jeśli mam wrażenie, że nie mnie on dotyczy. Wg wielu opinii to jestem raczej gadatliwy :) I utrzymuję kontakt telefoniczny z moimi pacjentkami, nawet po godzinach pracy i w weekendy odpisując na wiadomości lub oddzwaniając w sprawach pilnych.

Noszenie okularów nie świadczy o odklejaniu się siatkówki. Mnóstwo kobiet w ogólnie nie nosi okularów tylko soczewki mając znaczną wadę wzroku. Jeśli rzeczywiście była Pani moją pacjentką, to pytałem się na początku ciąży o choroby, na które Pani choruje. Tym samym pacjentki ze znaczną wadą wzroku informują o tym właśnie na samym początku ciąży i otrzymują już wtedy zalecenie konsultacji okulistycznej.

Podsumowując, jest wiele sprzeczności w Pani wypowiedzi, których nie rozumiem. Osobiście mam wątpliwości, czy pisząc ten komentarz po roku od urodzenia dziecka nie pomyliła mnie Pani z kimś innym?

Mam nadzieję, że kolejna ciąża będzie spokojniejsza, bez ryzyka porodu przedwczesnego (wspomniała Pani o pessarze, który zakłada się z tego powodu) i wynikającej z tego konieczności częstszych kontrolnych wizyt. W każdym razie, życzę wszystkiego dobrego!

dr n. med. Marian Malinowski

Dzień dobry! Dziękuję za komentarz i pozwolę sobie na wyjaśnienie kilku faktów.

Po pierwsze, test pappa w Unicare jest prawie 2x tańszy niż podana przez Panią kwota i obejmuje usg, pobranie krwi na biochemię oraz konsultację z omówieniem wyniku - można sprawdzić w cenniku na stronie przychodni i na ZL. Po drugie, średnia wartość tętna płodu (FHR) w 12 tygodniu ciąży to ok. 160 ud/min, a 181/' jest zdecydowanie za wysokie (na wyniku miała Pani odpowiedni wykres). Po trzecie, warto wiedzieć, że zespół Pataua (trisomia 13 chromosomu) to jeden z trzech zespołów genetycznych (obok z. Downa i z. Edwardsa), których szuka się w badaniu genetycznym podczas usg w 12tc wg Fetal Medicine Foundation oraz polskich zaleceń (PTGiP, MZ), a każdy cień podejrzenia o tę chorobę jest wskazaniem do pogłębionej diagnostyki prenatalnej. Po czwarte, w badaniu połówkowym, dowiedziała się Pani o "drobnej niedomykalności zastawki trójdzielnej". Ale mówiłem również, że ta zmiana najczęściej się wycofuje, wymaga tylko kontroli. Zaproponowałem nawet, że to Pani lekarz prowadzący, jeśli potrafi, może to spokojnie kontrolować. Po piąte, ocena wielkości dziecka w ciąży jak i po porodzie to najważniejszy element oceny jego dobrostanu. Tutaj również została Pani precyzyjnie poinformowana o stanie faktycznym (dziecko jest nieco mniejsze niż średnia, ale w normie).

Podsumowując, traktuję tę opinię jako komplement, ponieważ wykonuję usg dokładnie i informuję pacjentki o tym, co znajdę, a Pani to wyraźnie potwierdza. Niestety posłaniec często niesłusznie jest mylony z niepomyślną wiadomością.

To fakt, że dzieci najczęściej rodzą się zdrowe, ale w badaniach usg obrazki i filmiki to jest zawsze element dodatkowy. Bardzo fajny element dodatkowy i bardzo lubię się na nim skupiać, ale najpierw muszę mieć poczucie, że z dzieckiem jest wszystko w porządku.