Drobne grupy komórek pęcherzykowych ogniskowo w układach drobnogruczołowych z cechami przemiany oksy

Dzień dobry, odpowiedź na pytanie czy należy usunąć całą tarczycę powinna zostać podjęta przez lekarza prowadzącego we współpracy z pacjentem. Pozwolę sobie jedynie wskazać zasadnicze kwestie, których rozstrzygnięcie będzie konieczne podczas podejmowania decyzji. Prezentowany przypadek dotyczy zmian w tarczycy z wynikiem badania cytologicznego wskazującym na drobne grupy komórek pęcherzykowych ułożonych ogniskowo w układach drobnogruczołowych, wykazujących cechy przemiany oksyfilnej, anizokariozę oraz widoczne bruzdy jądrowe. Zaobserwowano obecność koloidu, a całościowy obraz sklasyfikowano jako zmianę pęcherzykową o niejednoznacznym charakterze, odpowiadającą kategorii Bethesda III typu AUS (Atypia of Undetermined Significance). Zmiana główna o wymiarach 23x19x31 mm zlokalizowana jest w lewym płacie tarczycy, z dodatkowymi drobnymi guzkami w płacie prawym. Kluczowe pytanie dotyczy zasadności wykonania całkowitej tyreoidektomii w tej sytuacji klinicznej. Kategoria Bethesda III została zaprojektowana jako kategoria pośrednia dla przypadków, których nie można jednoznacznie zaklasyfikować jako łagodne, ale które nie wykazują wystarczających cech atypii, aby uznać je za podejrzane lub złośliwe. Według aktualnych danych, ryzyko złośliwości w przypadku zmian sklasyfikowanych jako Bethesda III wynosi 10-30%. Wstępne postępowanie w przypadku guzków tarczycy sklasyfikowanych jako Bethesda III jest przedmiotem ciągłej dyskusji w środowisku endokrynologicznym i chirurgicznym. Tradycyjnie zalecano powtórzenie biopsji aspiracyjnej cienkoigłowej po 3-6 miesiącach, co pozwala na reklasyfikację około 50% zmian - większość z nich zostaje przeklasyfikowana do kategorii łagodnych (Bethesda II). Jednak znaczący odsetek pozostaje w kategorii nieokreślonej lub zostaje przeklasyfikowany do wyższej kategorii ryzyka. Aktualnie w Polsce klinicyści mogą wybrać jedną z dwu opcji: powtórzenie biopsji albo diagnostyczną operację (zazwyczaj lobektomię). Obustronna lokalizacja zmian staje się istotnym czynnikiem przy podejmowaniu decyzji o zakresie operacji. Podejście do leczenia guzków tarczycy sklasyfikowanych jako Bethesda III ewoluowało w ostatnich latach od rutynowego wykonywania całkowitej tyreoidektomii w kierunku bardziej ukierunkowanych, dostosowanych do ryzyka podejść. Dla izolowanych guzków Bethesda III bez dodatkowych czynników ryzyka, diagnostyczna lobektomia (hemityreoidektomia) stała się preferowanym początkowym podejściem chirurgicznym w wielu ośrodkach. Takie podejście umożliwia definitywną diagnozę histopatologiczną przy zachowaniu funkcji tarczycy u około 80% pacjentów i uniknięciu potencjalnych powikłań związanych z całkowitą tyreoidektomią. Całkowita tyreoidektomia oferuje przewagę w postaci całkowitego usunięcia tkanki tarczycy, eliminując ryzyko nawrotu w przeciwległym płacie i ułatwiając leczenie radiojodem oraz monitorowanie tyreoglobuliny, jeśli potwierdzono złośliwość. Zapewnia również definitywne leczenie obustronnej choroby guzkowej w jednej procedurze. Jednak te korzyści wiążą się z kosztem gwarantowanej dożywotniej terapii hormonalnej tarczycy i wyższym ryzykiem powikłań chirurgicznych, w tym uszkodzenia nerwu krtaniowego wstecznego i trwałej niedoczynności przytarczyc. Mam nadzieje, że ta garść informacji będzie przydatna przy podejmowaniu dalszych decyzji. Pozdrawiam serdecznie.