„Rak prostaty – Nadreaktywny pęcherz po radykalnej prostatektomii i po radioterapii w teorii i praktyce.”

Napisano przez w Urologia i Andrologia29 stycznia 2018 Brak komentarzy.

Radykalna prostatektomia stanowi standard operacyjny w leczeniu raka prostaty. Niezależnie od metody, jaka zostanie zastosowana – klasyczna/otwarta (załonowa lub przekroczowa), laparoskopowa czy laparoskopowa przy użyciu robota daVinci, jedną z najczęstszych dolegliwości pooperacyjnych jest ta związana z pęcherzem moczowym i jego opróżnianiem.

O ile we wczesnej fazie po prostatektomii mamy do czynienia najpierw głównie z wysiłkowym nietrzymaniem moczu (inkontynencja wysiłkowa) i zaburzeniami erekcji (erectile dysfunction after prostatectomy), o tyle w późniejszym okresie dominować mogą objawy podobne do tzw. OAB (overactive bladder = nadreaktywny pęcherz). Bardzo często powyższe dolegliwości występują razem (tzw. nietrzymanie moczu mieszane, inkontynencja mieszana).

Pacjenci skarżą się wtedy na częstomocz z parciem naglącym lub/i uczucie niepełnego opróżniania pęcherza po mikcji. Nierzadko mamy do czynienia także z algurią (bolesnym oddawaniem moczu) a nawet z nagłym zatrzymaniem moczu.

To wszystko utrudnia Pacjentom normalne funkcjonowanie i wpływa negatywnie na jakość ich życia, doprowadzając częściej niż zwykle do reakcji wycofania oraz depresji, a nawet samobójstw.

Aby dokładniej zrozumieć patomechanizm objawów pęcherza nadreaktywnego po radykalnej prostatektomii, trzeba znać zarówno niezwykle skomplikowaną anatomię miednicy mniejszej i jej biomechanikę oraz orientować się, jak wygląda i do czego doprowadza sam zabieg operacyjny. Na końcowy efekt operacji składa się wiele czynników, zależnych zarówno od chirurga-urologa jak i samego Pacjenta. Wymienię tu tylko kilka takich jak: wiek Pacjenta, otyłość, wcześniejsze schorzenia, cukrzyca, choroby neurologiczne, doświadczenie operatora itd.

Po usunięciu prostaty powstaje całkowicie nowa sytuacja anatomiczna. Najważniejsze struktury tej okolicy to mięsień zwieracz zewnętrzny cewki moczowej, szyja pęcherza moczowego, anastomoza pęcherzowo-cewkowa i ich wzajemny, nowy kąt nachylenia oraz brak wcześniejszej podpory (prostaty). Ze struktur mięśni dna miednicy najważniejszą rolę grają natomiast mięsień łonowo-guziczny (Musculus pubococcygeus), podłużny mięsień odbytu, mięsień biodrowo-guziczny (Musculus illiococcygeus) i mięsień łonowo-odbytniczy (Musculus puborectalis). Wzajemna korelacja między powyższymi strukturami zostaje całkowicie zaburzona po operacji. W trakcie zabiegu przecięte zostają m.in. więzadła łonowo-sterczowe (Ligamentum puboprostaticum) i ważne powięzie (tzw. fasciae), które mają wpływ zarówno na tonus (napięcie) mięśnia zwieracza zewnętrznego cewki moczowej (odpowiedzialnego za trzymanie moczu) jak i na szyję pęcherza moczowego. Nadmienić należy także naturalny proces starzenia się organizmu i zwiotczenia, utraty elastyczności struktur mięśniowo-włóknistych w obrębie miednicy mniejszej (degeneracja włókien kolagenowych).

Sytuację Pacjenta może pogorszyć jeszcze opcja dodatkowego naświetlania (radioterapii) okolicy loży prostaty, która jest niekiedy konieczna. Radioterapia może dodatkowo wpłynąć negatywnie na wrażliwą tkankę pęcherza moczowego, ale i odbytnicy i sprężystej tkanki okolicy kroczowej, i mięśni dna miednicy.

Standardem postępowania z Pacjentem po radykalnej prostatektomii jest stacjonarna, a następnie ambulatoryjna rehabilitacja urologiczna.

Rehabilitacja urologiczna po radykalnej prostatektomii powinna mieć miejsce optymalnie w ciągu dwóch pierwszych lat po zabiegu. Wtedy uzyskuje się najlepsze wyniki i zapewnia tym samym maksimum komfortu życia Pacjentom, co jest szczególnie ważne dla tych, którzy np. wciąż pracują i są aktywni socjalnie.

Zanim Pacjent rozpocznie rehabilitację urologiczną w wyspecjalizowanym ośrodku, musi przejść podstawową diagnostykę i badanie wstępne, które obejmuje m.in. dokładny wywiad lekarski z analizą przebiegu leczenia, badanie fizykalne włącznie z badaniem per rectum oraz orientacyjnym badaniem neurologicznym, badaniem USG (z pełnym pęcherzem i pęcherzem po mikcji) oraz badaniem moczu i testem wkładkowym.

Rehabilitacja urologiczna w przypadku objawów nadreaktywnego pęcherza po radykalnej prostatektomii obejmuje m.in.:

Terapię pierwszego rzutu, czyli leczenie nieoperacyjne, konserwatywne, które w większości przypadków jest skuteczne:

  • trening pęcherza moczowego i trening zachowawczy
  • trening mięśni kroczowych/dna miednicy (bezprzyrządowy – klasyczny, podstawowy i przyrządowy – zaawansowany, tzw. Projekt Andros)
  • biofeedback (np. videoendoskopowy)
  • odpowiednia dieta i ilość dostarczanych płynów
  • ewentualnie dodatkowo zewnętrzna elektrostymulacja

Terapię drugiego rzutu, czyli Farmakologię – leki skojarzone z leczeniem konserwatywnym:

Głównie chodzi leki antycholinergiczne (np. fesoterodyna, oksybutynina, tolterodyna itd.) mogą być bardzo pomocne zarówno w leczeniu krótkotrwałym jak i skojarzonym długofalowym. Jednak leczenie to wymaga dużej wiedzy od specjalisty i musi uwzględniać ich możliwe objawy niepożądane. Trzeba pamiętać o tym, iż najczęstszym powodem przerwania terapii lekami antycholinergicznymi są takie objawy jak obstypacje, suchość w ustach, wzdęcia czy zaburzenia widzenia. Tym bardziej specjalista powinien dobierać leczenie farmakologiczne objawów nadreaktywność pęcherza bardzo ostrożnie i indywidualnie.

W przypadku niepowodzenia terapii pierwszo- i drugorzutowej, wskazana jest dalsza diagnostyka (np. uretrocystoskopia, badanie urodynamiczne itd.) i leczenie bardziej inwazyjne (iniekcje botuliny A, neuromodulacja sakralna, wlewki dopęcherzowe), które odbywa się w wyspecjalizowanych ośrodkach.