Odrębności przebiegu niedoczynności tarczycy wieku dziecięcego

Niedoczynność tarczycy to zespół objawów klinicznych wywołanych niedoborem hormonów tarczycy i wynikających z tego niedostatecznym ich działaniem w komórkach organizmu, prowadzącym do uogólnionego spowolnienia procesów metabolicznych. Definicja niedoczynności tarczycy nie różnicuje płci lub wieku pacjentów i w jednakowym kształcie obowiązuje w stosunku do wszystkich grup pacjentów tj. dzieci, dorosłych, kobiet w ciąży czy pacjentów w podeszłym wieku.

Do klasycznych objawów niedoczynności tarczycy należą m.in. osłabienie, chroniczne zmęczenie i zmniejszona tolerancja wysiłku, senność, ogólne spowolnienie, zaburzenia pamięci, uczucie zimna, zaparcia, suchość skóry oraz przyrost masy ciała – uczucie „uogólnionego nalania”. Jednak definicja i objawy podane powyżej są określone w sposób dalece uniwersalny. W rzeczywistości w codziennej praktyce lekarskiej, przebieg niedoczynności tarczycy wykazuje dość znaczne rozbieżności w zależności od wieku pacjenta. Inaczej zatem będzie przebiegał proces diagnostyczno-leczniczy u dziecka, inaczej u kobiety ciężarnej, a jeszcze inaczej u osoby w wieku podeszłym.

Niedoczynność tarczycy w wieku płodowym

Płód do około 20. tygodnia ciąży jest niemal całkowicie uzależniony od ilości hormonów tarczycy dostarczanych przez matkę, poprzez łożysko. Hormony tarczycy odgrywają istotną rolę w rozwoju somatycznym płodu, a szczególnie w rozwoju mózgu. Jeśli u matki występuje pełnoobjawowa lub skąpoobjawowa niedoczynność tarczycy w trakcie ciąży, nieleczona może doprowadzić do poważnych zaburzeń neurologicznych po urodzeniu, choć w krajach uprzemysłowionych, problem ogranicza się głównie do zaburzeń rozwoju psychomotorycznego dziecka lub zaburzeń mentalnych (np. IQ).

Na zaburzenie rozwoju płodowego w trakcie ciąży, będącego wynikiem niedostatecznej ilości hormonów tarczycy, może wskazywać ujawnione w badaniu ultrasonograficznym wole, hipotrofia wewnątrzmaciczna, nieprawidłowa ilość wód płodowych, akcja serca płodu poniżej 120 uderzeń/minutę, brak ośrodka kostnienia w kości udowej po 33 tygodniu ciąży. Bardzo dobrym badaniem przesiewowym, pozwalającym prognozować ewentualne zaburzenia funkcji tarczycy u matki, zanim wystąpią zaburzenia u płodu, jest oznaczenie TSH w 4 – 8 tygodniu ciąży. Według aktualnych wytycznych poziom TSH> 2.5 kwalifikuje do substytucji hormonalnej.

Warto w tym miejscu wspomnieć, że w Polsce pomimo odpowiedniego jodowania soli kuchennej, wszystkie ciężarne powinny suplementować jod, bądź w postaci tabletek lub w postaci spożywania produktów bogatych w jod. Nieleczona niedoczynność tarczycy u ciężarnej zwiększa ryzyko hipotrofii wewnętrzmacicznej, ryzyko śmierci wewnętrzmacicznej, niskiej masy urodzeniowej, zaburzeń oddechowych, stanu przedrzucawkowego, niedokrwistości, odklejenia łożyska, krwotoku poporodowego, poronienia, porodu przedwczesnego, nadciśnienia indukowanego ciążą.

Niedoczynność okresu noworodkowego i niemowlęcego

W Polsce prowadzi się badania przesiewowe wszystkich noworodków w kierunku wrodzonej niedoczynności tarczycy, pobierając krew z pięty w trzeciej dobie życia. Dalsze postępowanie oparte jest o oznaczenie stężenia TSH. Jeśli stężenie TSH jest nieprawidłowe, odpowiednia informacja zwrotna zostaje niezwłocznie przekazana do odpowiedniej placówki służby zdrowia w celu podjęcia dalszej diagnostyki lub wdrożenia leczenia. Bezpośrednio po urodzeniu noworodek może nie wykazywać żadnych niepokojących objawów. Wykonanie badania przesiewowego umożliwia wyłapanie nawet tych bezobjawowych przypadków niedoczynności tarczycy u noworodka. Jest to o tyle istotne, ponieważ intensywny rozwój mózgu trwa także po urodzeniu (do 2 roku życia), a niedostateczna ilość hormonów tarczycy może powodować trwałe upośledzenie rozwoju mózgu, pomimo braku zewnętrznych oznak choroby. Ewentualną diagnostykę oraz leczenie należy podjąć w ciągu maksymalnie 14 dni od urodzenia. Zaleca się dawkowanie tyroksyny u niemowlaka znacznie wyższe niż u osób dorosłych w przeliczeniu na kilogram masy ciała. Niemowlęta dobrze tolerują duże dawki tyroksyny. W przypadkach nieleczonych noworodków szybko ujawniają się objawy niedoczynności tarczycy w postaci wola na szyi, „nalanego wyglądu” szczególnie twarzy, przedłużającej się żółtaczki, przepukliny brzusznej, ochrypniętego głosu, osłabionego odruchu ssania, zaparć, powiększenia języka.

Niedoczynność wieku dziecięcego

Zaburzenia funkcji tarczycy w okresie dziecięcym mają różną manifestację, różny przebieg i mogą sprawić sporo kłopotów diagnostycznych. Po okresie rozwoju mózgu (2-3 rak życia), niedoczynność tarczycy nie wywołuje już zaburzeń neurologicznych czy znacznego upośledzenia. Ponadto zmienia się też etiologia niedoczynności – o ile w okresie noworodkowym i niemowlęcym dominuje wrodzona trwała lub przejściowa niedoczynność tarczycy, to w wieku dziecięcym w sporym odsetku sprawa dotyczy przewlekłego zapalenia tarczycy np. Hashimoto. Sporym wyzwaniem może okazać się diagnostyka niedoczynności tarczycy w tym wieku. Wbrew obiegowej opinii wzrost masy ciała czy otyłość nie jest charakterystyczna dla niedoczynności tarczycy. Co więcej otyłość dziecięca może przysporzyć dodatkowych kłopotów diagnostycznych, ponieważ bardzo często w otyłości wzrasta niespecyficznie stężenie TSH, które nie jest związane bynajmniej z zaburzeniem funkcjonowania tarczycy dziecka. Hormon wydzielany przez nadmiernie rozwiniętą tkankę tłuszczową (leptyna) może powodować wzrost produkcji TSH przez przysadkę mózgową, podnosząc jego stężenie we krwi. Taka sytuacja może doprowadzić do błędnych wniosków diagnostycznych i postawienia błędnego rozpoznania niedoczynności tarczycy. Za tym może pójść błędna decyzja o włączeniu tyroksyny do terapii w celu redukcji masy ciała.

Należy pamiętać, że w przypadku niedoboru hormonów tarczycy za wzrost masy ciała odpowiada głównie zbierająca się w tkance podskórnej woda, stąd wygląd i uczucie pacjenta „nalanego”. Terapia tyroksyną w obliczu nadmiernego spożycia pokarmu z niską aktywnością fizyczną dziecka nie usunie otyłości, za to mogą pojawić się działania niepożądane w postaci nadmiernego pobudzenia, nerwowości, drżeń, kołatania serca i nieosiągnięcia należytej masy kostnej w wieku dojrzałym w dłuższej perspektywie.

Niedoczynność tarczycy może manifestować się w zaskakujący sposób. Objawy niedoczynności ujawniają się zarówno w sferze fizycznej, jak i psychicznej. Szczególną uwagę zwraca spadek tempa wzrastania w postaci systematycznego obniżenia kanału siatki centylowej w okresie prowadzonej obserwacji. Ogólnie można przyjąć, że przyrost wysokości ciała mniejszy niż 5 cm na rok jest bardzo niepokojący. Upośledzone może być dojrzewanie dziecka w postaci opóźnionego dojrzewania powyżej 14. roku życia u chłopców lub 13. roku życia u dziewcząt lub rzadziej przyśpieszonego dojrzewania poniżej 8. roku życia u dziewcząt i 9. roku życia u chłopców. Cennych informacji może dostarczyć oznaczenie wieku kostnego w RTG przedramienia. Zaburzenia w sferze mentalnej mogą być początkowo bardzo dyskretne i występują w postaci nadmiernej pobudliwości (podobnie do ADHD) lub apatii, zmęczenia, pogorszenia w nauce. Problematyczna może być również diagnostyka laboratoryjna i obrazowa. W wolu Hashimoto dziecięcym często brak jest typowych dla tej choroby przeciwciał anty-TPO (tylko u ok. 10% dzieci się je spotyka), częściej oznacza się przeciwciała anty-TG. Nierzadko brak jest jakichkolwiek przeciwciał i podłoże niedoczynności tarczycy ustalane jest na podstawie wyglądu tarczycy w USG. Spore trudności diagnostyczne może dostarczyć właściwa interpretacja wyniku TSH oraz FT4.

Warto wspomnieć, że wynik TSH 5,5 dla kobiety ciężarnej będzie oznaczał potrzebę niemal natychmiastowego wdrożenia leczenia, podczas gdy dla przedszkolaka lub osoby powyżej 75. roku życia nie oznacza automatycznie patologii. Kiedy ustalone zostanie podłoże niedoczynności tarczycy, należy w przypadku wola Hashimoto czynnie poszukiwać chorób często kojarzących się z chorobą Hashimoto tj. cukrzycy typu 1, niedoczynności kory nadnerczy, łysienia plackowatego, plam odbarwieniowych, przewlekłego zapalenia żołądka lub celiakii. Po ukończeniu diagnostyki, należy uwzględnić odrębności wieku dziecięcego w kwestii prowadzenia leczenia tyroksyną. Wytyczne nakazują bezwzględne podjęcie leczenia w przypadku TSH>10, natomiast w niższym przedziale po uwzględnieniu dodatkowych okoliczności. Do ustalenia odpowiedniej dawki tyroksyny należy wziąć pod uwagę wiek, masę ciała oraz przypuszczalny czas trwania niedoczynności tarczycy. Przy długotrwałej niedoczynności zaleca się nieco niższe dawki tyroksyny, ponieważ istnieje ryzyko przyspieszonego dojrzewania kostnego i cielesnego, natomiast w wieku szkolnym mogą pojawić się dokuczliwe bóle głowy oraz kołatanie serca.

Jak przedstawiono powyżej patologia tarczycy wieku dziecięcego może sprawić wiele kłopotów lekarzowi, zarówno na etapie diagnostyki, jak i późniejszego leczenia.

The post Odrębności przebiegu niedoczynności tarczycy wieku dziecięcego appeared first on Blog dla pacjentów.