Zdjęcie mężczyzny trapionego przez ginekomastię

Ginekomastia

Napisano przez w Chirurgia plastyczna14 grudnia 2015 Brak komentarzy.

 

Ginekomastia to zaburzenie budowy piersi męskiej polegające na przeroście jej wszystkich lub niektórych elementów strukturalnych – gruczołu piersiowego, tkanki podskórnej i skóry. Objawami ginekomastii są: powiększenie piersi, z wyczuwalnymi miękkimi jednorodnymi tkankami, oraz często wyczuwalnym stwardnieniem bezpośrednio pod brodawką–otoczką. Zmiany te są zwykle obustronne, często też bolesne i tkliwe.

Ginekomastia rozwija się często w wieku pokwitania; dotyczy 30-50% chłopców i zwykle wycofuje się po kilkunastu miesiącach. Ginekomastia może też rozwijać się u mężczyzn dorosłych i wieku starszym, między innymi w wyniku otyłości i (lub) postępującej wiotkości tkanek. Zniekształcenia te mogą powodować obawę przed rozebraniem się, przeszkadzają w uprawianiu sportu i w życiu intymnym, wpływają ujemnie na samoocenę, stan psychiczny i funkcjonowanie socjalne.

Mimo, że ginekomastia jest chorobą o charakterze łagodnym, bywa często przyczyną obaw o rozwój nowotworu. Rak gruczołu piersiowego u mężczyzn występuje jednak bardzo rzadko. Postulowanym czynnikiem przyczynowym ginekomastii są zaburzenia równowagi testosteron/estrogeny na korzyść estrogenów. Mogą być one spowodowane czynnikami zmniejszającymi stężenie lub działanie testosteronu, lub zwiększającymi stężenie lub działanie estrogenów (estradiolu).

Zalicza się do nich: zaburzenia genetyczne, hormonalne zmiany wieku starczego, nowotwory gruczołów wydzielania wewnętrznego, niewydolność nerek, wątroby (marskość), niedożywienie. Ginekomastia może rozwijać się również w wyniku stosowania leków, miedzy innymi: anty-androgenowych (stosowanych np. w leczeniu nowotworów prostaty), czy steroidów anabolicznych. W większości przypadków nie udaje się stwierdzić czynników przyczynowych, obraz ginekomastii jest typowy, zaś wyniki badań dodatkowych nie odbiegają od normy – rozpoznaje się wówczas ginekomastię samoistną (idiopatyczną).

Zależnie od morfologii zniekształcenia, objawiającej się przerostem poszczególnych składowych budowy piersi rozróżnia się ginekomastię gruczołową (ginekomastię prawdziwą), ginekomastie tłuszczową (pseudoginekomastię), oraz postaci mieszane. Ważnym kryterium praktycznym jest skala ewentualnego nadmiaru (przerostu) tkanek, determinująca zastosowanie określonych metod operacyjnych. Liczni autorzy proponowali różnorodne klasyfikacje ginekomastii. Według najczęściej stosowanej klasyfikacji Simona i współpracowników należy wyróżnić jej cztery stopnie: 1) – nieznaczne powiększenie piersi bez nadmiaru skóry, 2A. – umiarkowane powiększenie bez nadmiaru skóry, 2B – umiarkowane powiększenie z nadmiarem skóry, 3) – znaczne powiększenie z nadmiarem skóry. Według tych samych autorów konieczność usuwania skóry zależy nie tylko od ich faktycznego nadmiaru, ale też i od tego, czy nadmiar ten rozkłada się równomiernie na całej powierzchni piersi (co może nie wymagać wycinania) czy koncentruje się jedynie w jej części środkowej (wycięcie jest tu niezbędne). Centralnej. 

W większości przypadków jedynie skuteczne jest leczenie chirurgiczne. Wydaje się jednak, że powinno ono być podejmowane nie wcześniej niż po roku – dwóch od wystąpienia pierwszych objawów. Zabiegi operacyjne wykonywane są – zależnie od planowanej rozległości – w znieczuleniu ogólnym – lub miejscowym. W wielu przypadkach stosowane jest jedynie znieczulenie lokalne dużymi objętościami znacznie rozcieńczonych anestetyków z adrenaliną i bikarbonatem – tzw. znieczulenie tumescencyjne. Ze względu na znaczne ograniczenie krwawienia wskazane jest ostrzyknięcie tkanek roztworem tumescencyjnym nawet gdy zabiegi wykonywane są w narkozie.

Opisywano wiele rodzajów operacji chirurgicznych ginekomastii. Decyzja o rodzaju planowanej interwencji powinna być podejmowana w oparciu o analizę istniejących zniekształceń, w tym – nadmiarów poszczególnych tkanek (gruczołu, tłuszczu, skóry, otoczki). Skóra może być usuwana jedynie poprzez wycięcie chirurgiczne, zaś tkanki głębsze – poprzez wycięcie chirurgiczne, liposukcję (klasyczną, wibracyjną lub ultradźwiękową), a także za pomocą shavera – urządzenia stosowanego w operacjach artroskopowych. Metody te mogą być stosowane samodzielnie, lub (częściej) – łącznie.

  1. Wycięcie gruczołu piersiowego (podskórna mastektomia) jest tradycyjną metodą leczenia ginekomastii. Zabieg ten jest wystarczający w przerostach samego gruczołu, bez towarzyszących przerostów tkanki podskórnej, skóry i otoczki. Cięcie skórne jest wykonywane typowo w linii półkolistej w obrębie otoczki lub na jej granicy ze skórą białą -od godziny 3 do 9, lub (rzadziej) poprzecznie w obrębie otoczki. (Ryc 1), (Ryc 2). Jeżeli szerokość podstawy gruczołu jest duża – promieniste poszerzenie wycięcia ku bokom – w kształcie odwróconej litery omega zapewnia lepsze dojście operacyjne. Gruczoł powinien być wycinany skośnie – z wygubieniem jego części obwodowych i otaczającej tkanki tłuszczowej, by uniknąć widocznych zagłębień na granicy mastektomii. Aby zapobiec zagłębieniu w części środkowej piersi, należy pod otoczką pozostawić warstwę tkanki o grubości około 1,0 cm. Od czasu wprowadzenia liposukcji w latach 1980tych poprawę jednorodności powierzchni po wycięciu gruczołu można uzyskać poprzez małoinwazyjny zabieg odessania nadmiarowej tkanki tłuszczowej.
  2. Liposukcja (pociśnieniowe usuwanie tłuszczu poprzez odsysanie) znajduje zastosowanie w wielu rodzajach operacji piersi, zarówno u mężczyzn, jak u kobiet. Zabieg ten umożliwia skuteczne i małoinwazyjne usunięcie tkanek głębszych piersi – (przede wszystkim – tłuszczowej, a do pewnego stopnia – gruczołowej). Metoda jest stosowana jako zabieg wyłączny, lub razem z innymi formami usuwania tkanek. Czysta liposukcja ma zastosowanie jedynie w ginekomastii tłuszczowej. Zabieg ten wykonywany jest z dwóch cięć długości ok 3mm, umieszczonych najczęściej w fałdzie podpiersiowym, rzadziej – wokół otoczki lub w fałdzie pachowym przednim. (Ryc 3). (Ryc 4, (Ryc 5). Zależnie od istniejącego nadmiaru usuwanych jest od kilkudziesieciu do kilkuset ml tkanki. Opracowano specjalne kaniule przeznaczone do zastosowania w obrębie gruczołu piersiowego. Jednakże odsysanie gruczołu nigdy nie jest pełne; pozostaje nieusunięty zrąb łącznotkankowy. Według niektórych autorów – postęp w tym zakresie zdaje się stanowić liposukcja ultradźwiękowa, pozwalająca na skuteczniejsze modelowanie gruczołu. Część gruczołu pozostałą po liposukcji można usunąć z niewielkiego ciecia, długości 1,5-2 cm w kilku fragmentach (metoda pullthrough). W celu wykonania małoinwazyjnego, ale pełniejszego wycięcia gruczołu stosowano też “cartilage shaver” – narzędzie używane typowo podczas artroskopii do modelowania chrząstek. Metoda ta umożliwia małoinwazyjne i skuteczne usunięcie spoistych tkanek gruczołu z pozostawieniem małych blizn.

Wadą powyżej opisanych metod postępowania małoinwazyjnego jest powodowanie rozdrobnienia tkanek, powodującego utrudnienie badań histologicznych. Należy przy tym zaznaczyć, że ryzyko przeoczenia raka piersi jest z tego powodu nieznaczne; według niektórych u pacjentów z giekomastią nie ma zwiększonego ryzyka tego nowotworu. Niemniej opisano pojedyncze przypadki, w których po zabiegu liposukcji wykonanej z powodu ginekomastii wykazano obecność raka piersi. Szczególnym problemem może być w tej sytuacji rozprzestrzenienie komórek nowotworowych podczas zabiegu.

  1. Usuwanie nadmiarów skóry. Zależnie od ich skali stosowane są różne formy postepowania. W przypadku niewielkich nadmiarów, po usunięciu tkanek głębszych można liczyć na ich samoistne zniwelowanie, do którego dochodzi po kilku miesiącach. Wykazano też, że skłonność do „obkurczania” skóry rośnie po „podgrzaniu” tkanek urządzeniami do liposukcji ultradźwiękowej. Jeżeli są wątpliwości, czy nadmiar skóry kwalifikuje się do wycięcia – po usunięciu tkanek głębszych można pozostawić skórę na okres 1 roku; nawet jeżeli po tym czasie skóra nie obkurczy się całkowicie – pozostanie do wycięcia jej mniejsza część, co może przynieść lepszy wynik kosmetyczny. Nadmiary skóry średniego i dużego stopnia usuwane są typowo poprzez wycięcie chirurgiczne. Dobrą kosmetycznie bliznę zapewnia wycięcie wokół otoczki pierścienia skóry o szerokości dopasowanej do istniejącego nadmiaru, z następowym warstwowym zeszyciem ubytku. (Ryc 6, (Ryc 7), (Ryc 8). Podczas takich zabiegów należy wziąć pod uwagę, ze po zeszyciu rany może dojść do nieestetycznego rozciągnięcia brodawki. A żeby tego uniknąć – wewnętrzny okrąg pierścienia powinien być nieco mniejszy niż oczekiwana średnica otoczki.

Znaczne nadmiary muszą być wycinane rozlegle; granice wycięcia wkraczają szerzej na skórę klatki piersiowej. Proponowano różnorodne formy wycięć nadmiarowej skóry, wychodzące poza obszar otoczki, jak również różne formy przenoszenia kompleksu brodawkowo-otoczkowego (KBO) w formie płatów koriowo- tłuszczowych lub przeszczepów. Opisywane zabiegi, wywodzące się z plastyki piersi kobiecej polegały najczęściej na wycinaniu nadmiarowej skóry z dolnej części piersi, oraz z jej części centralnej – w linii pośrodkowej piersi. Prowadziły one do powstania długich blizn w kształcie „kotwicy”. Taki sposób operacji wprawdzie uzasadniony w przypadku piersi kobiecej, u mężczyzn przyczyniał się do powstania widocznych, nieestetycznych blizn i niesymetrycznego położenia brodawek. W przypadku redukcji piersi męskiej lepszym rozwiązaniem jest horyzontalne (wrzecionowate, owalne) wycięcie nadmiaru skóry, z następowym przeniesieniem kompleksu brodawkowo-otoczkowego w formie pionowej szypuły ze zdeepitelizowanej skóry, lub (co mniej korzystne) – przeszczepu pełnej grubości. (Ryc 9), (Ryc 10), (Ryc 11). W wielu przypadkach ginekomastii towarzyszy powiększenie średnicy otoczki. Wówczas koniecznym elementem zabieg jest pierścieniowate wycięcie brązowej skóry zewnętrznej części otoczki i zeszycie powstałego ubytku. Średnica wewnętrznego okręgu pierścienia powinna być o około 20% mniejsza od oczekiwanej średnicy otoczki, z powodu jej przewidywanego rozciągnięcia po zeszyciu rany.

Pacjenci typowo dobrze znoszą dolegliwości w okresie pooperacyjnym i są zadowoleni z wyników leczenia. Ponieważ zabieg nie wiąże się ze zwiększonym ryzykiem infekcji, antybiotyki mają uzasadnienie tylko w krótkim okresie okołooperacyjnym. Autor stosuje zwykle 3 dawki cefazolinu po 1000 mg. Szwy – zależnie od ich rodzaju – są usuwane w czasie 7-14 dni po operacji. Rzadko konieczne są środki przeciwbólowe. Ważną rolę w zapobieganiu krwiakom i obrzękom odgrywa ucisk klatki piersiowej, który powinien być utrzymywany w ciągu miesiąca. Stosowane mogą być szerokie bandaże elastyczne, ubiór uciskowy zaprojektowany specjalnie do klatki piersiowej lub elastyczny pas brzuszny. Celowe jest natłuszczanie blizn i masaże piersi w ciągu kilku miesięcy – do roku od operacji. Do możliwych powikłań zalicza się: krwiaki, infekcje, podskórne stwardnienia, rozejście ran, nieestetyczne blizny, czy nieregularność powierzchni. Zdarzają się one jednak stosunkowo rzadko. Najczęstszym problemem jest niewystarczająca radykalność zabiegu, z wyczuwalnym resztkowym zbliznowaciałym gruczołem lub nadmiarową skórą. Jeżeli nie ustąpią one po roku – mogą być w pełni skorygowane chirurgicznie.

O autorze

Andrzej Bieniek

Chirurg plastyczny, Chirurg