Depresja, rozumienie psychoanalityczne cz. 1

Depresja jest bardzo poważną chorobą, destabilizująca nie tylko życie chorego ale i jego otoczenia. Chory często wycofuje się z kontaktów z przyjaciółmi czy rodziną. Możemy obserwować jak taka osoba „zamyka się w sobie” lub z drugiej strony, ma poczucie niezrozumienia przez innych, pogardy do innych ale też do siebie. Gdy chory zaczyna uświadamiać sobie swoją chorobę często jest już w czasie jej trwania i wtedy psychoterapia jest niezbędna do tego by móc sobie z nią poradzić.

O obecności depresji mogą świadczyć także inne objawy takie jak: podwyższony nastrój, poczucie, że wszystko można, rozbuchany humor, trudności w powstrzymaniu się od zakupów, nadużywanie alkoholu. Obecność takich objawów może być skutkiem manii, która jest sposobem obrony przed depresją. Sposobem jeszcze bardziej ją pogłębiającym.

Podwaliny do psychoanalitycznego rozumienia manii i depresji dał Zygmunt Freud w swojej pracy pt: „Żałoba i melancholia”. Praca ta opublikowana 1917 r. stała się punktem wyjścia dla późniejszego rozumienia tych zagadnień. Przedmiotem tego artykułu nie jest rozważanie na temat słuszności wyjaśnień podjętych przez Freuda. Należy pamiętać, że Freud w powyższej pracy sam przyznaje się do tego, że jego hipotezy mają w jakiejś części charakter spekulatywny i są otwarciem dyskusji w kwestii depresji. Nie ma to jednak znaczenia w związku z faktem, iż owa praca jest jedną z najczęściej przywoływanych i znanych prac Freuda, a większość współczesnego psychoanalitycznego i psychodynamicznego rozumienia depresji bierze początek z tego artykułu.

Współczesny termin depresja, zawiera w sobie oba stany, o których pisze Freud w swoim artykule. Aby uniknąć nieporozumień w obszarze semantycznym przyjmuję określenia wprowadzone przez Freuda i nie odnoszę się do medycznych wskazań depresji, które wyróżnia ICD -10 czy DSM IV. Psychoanaliza nie trzyma się sztywno tych reguł, raczej wskazuje na pewien typ relacji i dynamiki, która ma miejsce w czasie choroby. Bardziej wskazuje okazuje obszary, na które należy przyłożyć diagnostyczny akcent, niż wyróżnia konkretne objawy, predestynujące do uznania tego czy mamy do czynienia z depresją czy nie.
W „Żałobie i melancholii” Freud rozróżnia dwa stany, które są reakcją na utratę kochanego obiektu (bliskiej osoby, czegoś co dla nas ważne). Te dwa stany to żałoba oraz melancholia.

Żałoba

Stanowi reakcję na utratę ukochanej osoby ale także zajmującej jej miejsce abstrakcji w rodzaju ojczyzny, wolności czy ideału. Żałobie towarzyszy wiele objawów, takich jak: zniechęcenie, obniżony nastrój, ustanie zainteresowania światem zewnętrznym – chory skupiony jest przede wszystkim na utraconym obiekcie. Głównym stanem jest nastrój boleści. Powoli, w miarę upływu czasu, wycofywane są uczucia kierowane w stronę obiektu. Freud pisze: „[…] sprawdzian rzeczywistości pokazał nam, że umiłowany obiekt już nie istnieje, po czym domaga się, by ze wszystkich związków jakie łączyły nas
z tym obiektem wycofać całe libido.” (S. Freud, Żałoba i melancholia (1917r) w: Psychologia nieświadomości. Wyd. KR 2009)
Nietrudno zrozumieć, że o wiele łatwiej o tym napisać niż to przeżyć. Opór i niezgoda na wycofanie libido z obiektu, bywają tak duże, że prowadzą do zaprzeczenia utracie. Przy żałobie w końcu udaje się zaakceptować tą trudną rzeczywistość straty, a wycofane libido może zostać przeniesione na inny obiekt, dzięki czemu „ja” jest wolne.

Melancholia

Inaczej rzecz ma się w przypadku melancholii. Spektrum objawowe jest bardzo zbliżone do tego w żałobie, dodatkowo pojawiają się zaburzenia samopoczucia – zaburzenia somatyczne. Melancholia, również zdaje się być sposobem reakcji na utratę ukochanego obiektu. Najczęściej jest to utrata obiektu miłości np. zawód miłosny. Jednak natura utraconego obiektu ma charakter mniej konkretny niż w przypadku utraty obiektu miłości w żałobie. Uderzające jest to, że bardzo często, chory nie potrafi zdać sobie sprawy z tego co lub kogo utracił albo nawet jeśli wie – świadomie, co utracił, to nie potrafi powiedzieć jakie znaczenie ma dla niego ta strata.

Melancholik pokazuje w obrazie swojego cierpienia ogromne zubożenie „ja”. W przypadku żałoby chory postrzega, iż stracił coś na zewnątrz, jakąś cześć świata zewnętrznego. W przypadku melancholii opustoszał świat wewnętrzny. Chory wtedy czyni sobie wyrzuty i pretensje o bycie nieidealnym, niegodnym. Upokarza się przed innymi. Obraz ten uzupełniają różnego rodzaju wymierzane przeciwko sobie kary: począwszy od samooskarżeń, przez odmowę przyjmowania pokarmu, bezsenność aż do samobójstwa. Można mieć wrażenie, iż chory odsuwa się od życia. Formy samoupokorzenia czy obwiniania się, występują bez poczucia wstydu, co według Freuda jest jednym z czynników różnicujących żałobę i melancholię. Możemy też rozumieć je w aspekcie komunikacyjnym jako sposób w jaki chory komunikuje swoje poczucie katastrofy i wewnętrznej utraty.

W kontakcie z takim chorym można mieć wrażenie swego rodzaju braku adekwatności, a często także, spójności obrazów – tego, który nam przedstawia chory i tego, który sami postrzegamy. Przy poważnych stanach depresyjnych, siła projekcji chorego jest tak duża, że utrudnione jest widzenie spraw bez rozszczepienia, którego chory dokonuje. Skargi chorego na samego siebie są tak naprawdę oskarżeniami kierowanymi pod adresem obiektu, z którym w wyniku utraty realnej lub wyobrażonej, i niepowodzenia w przeniesieniu libido w kierunku innego obiektu – „ja” się identyfikuje. Surowe superego, które wywiera presję na chorego, jest zgodnie z myślami Freuda, reprezentacją obiektów rodzicielskich, a zarzuty wobec siebie samego, które melancholik chętnie czyni, są tak naprawdę przekierowanymi na własne „ja” zarzutami wobec tych właśnie pierwotnych obiektów miłości. Freud jasno mówi o tym, że oczywiście, nie wszystkie z tych zarzutów są kierowane wobec tych pierwotnych obiektów, ponieważ część z nich jest adekwatnie adresowana wobec własnego „ja”. Jednak są one ukryte tak, by trudniej było odkryć prawdę.

Freud opisuje proces powstawania melancholii, w którym wycofane z obiektu libido wraca z powrotem do „ja” gdzie następuje utożsamienie, które możemy rozumieć jako identyfikację. Parafrazując Freuda, cień obiektu pada więc na ego – własne „ja” chorego zostało utracone tak jak pierwotnie obiekt. Zatem wszelkie pretensje, kierowane uprzednio do obiektu oraz pretensje dotyczące opuszczenia, kierowane są na własne „ja”. Chory odmawia sobie przyjemności, krytykując się i karcąc w związku z silnym poczuciem winy pojawiającym się w związku z ambiwalencją uczuciową stosunku miłości do obiektu. Utrata obiektu, dodatkowo jeszcze wzmacnia i uwalnia tą ambiwalencje. Wtedy chory kieruje wobec siebie zarzut, iż jest winny utraty obiektu. Zarzut ten wzmacnia się we wszystkich sytuacjach relacji z obiektem, w których możemy mówić o możliwości zaistnienia opozycji miłość – nienawiść.

Bardzo istotne w teorii Freuda jest wskazanie na narcystyczny sposób wyboru obiektu. Wzmocniony jeszcze przez ambiwalentny stosunek, utrudnia wykonanie pracy żałoby, dlatego, że wyrzeczenie dotyczy wtedy samego obiektu a nie miłości do niego.

Freud zauważa również znaczący czynnik sadystyczno – masochistyczny obecny w relacji „ja” – obiekt. Element sadystyczny wyjaśnia częściowo zagadkę samobójstwa. Atak na siebie jest jednoczesnym atakiem na obiekt identyfikacji. Cała wrogość do obiektu utraconego kierowana jest teraz do wnętrza. Ten atak może wiązać się z odmową życia, na różnych poziomach od symbolicznego
i psychologicznego do konkretnego targnięcia się na własne życie.

Stany maniakalne

Freud także zwraca uwagę na jeszcze jedno spektrum objawów mające znaczenie dla rozumienia tego czym jest melancholia. Mam na myśli objawy pojawiające się w przypadkach stanów maniakalnych. Freud, wprawdzie, początkowo porusza się nieco po omacku zestawiając te dwa obszary, jednak z perspektywy czasu można powiedzieć, że myśl Freuda o całkiem przeciwnym do depresji stanie – manii, jest trafna i daje przyczynek do jeszcze szerszego rozumienia dynamiki stanów depresyjnych czy melancholicznych.

Teraz wiemy, że stany maniakalne są między innymi sposobem obrony przed depresją, a maniakalne zaprzeczenie i maniakalna reparacja są potężnymi mechanizmami obronnymi, które służą odsuwaniu jakichkolwiek uczuć depresyjnych. Cały ten proces odbywa się w nieświadomości, a konflikt uświadamiany jest z trudem. Dlatego tak trudno w pracy z pacjentami w depresji, oprzeć się wrażeniu pewnej powtarzalności, uciążliwości i uporczywości trzymania się przez pacjentów jakiejś idei czy myśli, podczas gdy zdroworozsądkowo chcielibyśmy powiedzieć, że dana sytuacja już się skończyła i trzeba się z tym pogodzić. Chory nie może uznać, że obiekt już nie istnieje lub odszedł. Obiekt jest przenoszony do wnętrza i tak naprawdę, realny obiekt ma znaczenie jedynie jako wzorzec relacji z obiektem wewnętrznym. Usuwany jest więc obiekt a nie miłość do niego, lub w przypadku stanów maniakalnych zaprzeczane jest istnienie znaczącego połączenia pomiędzy chorym a utraconym obiektem.
Freud nie daje jednego wyjaśnienia tego w jaki sposób powstają stany melancholii. Raczej stawia pytania, na które odpowiedzi pojawiają się jeszcze wiele lat po jego śmierci w pracach współczesnych badaczy.

The post Depresja, rozumienie psychoanalityczne cz. 1 appeared first on Blog dla pacjentów.